Dichiarazione sostitutiva di certificazione
Modulo per la presentazione a privati 
______________________________
 (artt. 2 e 46 D.P.R.28 dicembre 2000 n.445)	

Il/la Sottoscritto   ________________________________________________________________
Nato a ____________________________________________ il_____________________________
Residente a ________________________ in ___________________________________________
consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 	

DICHIARA

___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________ 
Autorizzo
 (inserire nome o ragione sociale del privato che riceve questa autocertificazione) 

____________________________________________________________________________ 

a verificare i dati in essa contenuti trasmettendo, anche telematicamente, copia della presente unitamente alla richiesta di verifica della rispondenza al vero di quanto dichiarato rivolgendosi alle Amministrazioni competenti. 

Luogo e data ___________________________                              Firma del dichiarante

______________________________________________